京都地方裁判所判決　平成３０年（ワ）第２３８２号

　　　　　　　主　　　文

　１　被告らは，原告●に対し，連帯して，１８８６万５８３３円及びこれに対する平成２８年１月９日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。

　２　被告らは，原告▲に対し，連帯して，６７９万０１８０円及びこれに対する平成２８年１月９日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。

　３　被告らは，原告■に対し，連帯して，６７９万０１７８円及びこれに対する平成２８年１月９日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。

　４　被告らは，原告◆に対し，連帯して，６７９万０１７８円及びこれに対する平成２８年１月９日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。

　５　訴訟費用は被告らの負担とする。

　６　この判決は，第１項ないし第４項に限り，仮に執行することができる。

　　　　　　　事実及び理由

第１　請求

　　　主文同旨

第２　事案の概要

　　　本件は，被告○の開設するＡ病院（以下「被告病院」という。）において入院していたＢ（以下「Ｂ」という。）が，脳内出血に対する手術を受けた後，急性呼吸不全により死亡したことについて，Ｂの相続人である原告らが，急性呼吸不全の原因は，Ｂが手術後に継続的に鼻出血し，その血液が気道へ垂れ込んだことによる気道閉塞であり，当直医であった被告△において鼻出血の止血や気管挿管による気道の確保をすべきであったにもかかわらずこれを怠った過失があると主張して，被告○に対し，診療契約上の債務不履行又は使用者責任による損害賠償請求権に基づき，被告△に対し，不法行為による損害賠償請求権に基づき，原告●については１８８６万５８３３円，原告▲については６７９万０１８０円，原告■及び原告◆については６７９万０１７８円並びにこれらの各金員に対する平成２８年１月９日（Ｂが死亡した日）から支払済みまで民法（平成２９年法律第４４号による改正前のもの）所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を請求する事案である。

　１　前提となる事実（当事者間に争いがないか，後掲証拠及び弁論の全趣旨により容易に認められる事実）

　　（１）Ｂの診療経過等

　　　ア　Ｂは，平成✕年１月４日（以下，特に断らない限り日付は平成✕年である。），頭痛の症状を訴えて被告病院の時間外外来を受診し，頭部ＣＴ検査の結果，脳内出血の所見がみられたため，被告病院に入院することとなった（乙Ａ１・１８頁）。Ｂの担当は，脳神経外科Ｃ医師（以下「Ｃ医師」という。）であった。

　　　イ　Ｃ医師は，１月５日，Ｂの頭部ＭＲＩ検査を実施し，その結果，左側頭部内血腫のやや増大が見られ，長径５０ｍｍであること，脳幹への影響はないが，今後，脳幹圧迫徴候（心停止，呼吸停止，意識障害など）を認めた場合には，救命のために緊急手術を要し得ると診断した（甲Ａ１１～１４，乙Ａ１・１８，２２頁，乙Ａ６～９）。

　　　ウ　Ｃ医師は，１月６日及び７日，Ｂに脳出血に起因するとみられる失語症の症状や，ベッドから起き上がろうとするなどの行動が見られたため，鎮静薬プロポフォールの投与を指示し，Ｂにプロポフォールが投与された（乙Ａ１・２５～２８頁）。

　　　エ　１月８日午前１０時２９分から午後１時１５分まで，Ｃ医師の執刀でＢに対し開頭血腫除去術（以下「本件手術」という。）が実施された（乙Ａ１・３９頁）。Ｂは，同日午後１時５５分から，鎮静のためプロポフォールを投与された（乙Ａ１・４０頁）。

　　　オ　被告病院においては，午後８時３０分から翌午前９時までが夜勤の勤務時間であり，１月８日の夜から同月９日の朝にかけて，脳神経外科である被告△が当直医として夜勤に当たった。Ｂの病棟の夜勤に当たった看護師は，Ｂの担当看護師であるＤ（以下「Ｄ看護師」という。）を含めた４名の正看護師であった（乙Ａ２９，証人Ｄ１，２頁）。

　　　カ　Ｂは，１月９日午前１時４０分，急性呼吸不全により死亡した（甲Ａ１６）。

　　　キ　Ｄ看護師は，カルテに，１月９日午前２時４４分，Ｂの治療に関する同日午前０時から午前１時４０分までの経緯を時系列で記載し（以下，同日午前０時から午前１時４０分までの経緯の記載を「時系列２」という。），同日１０時１７分に１月８日午後９時から翌日午前１時４０分までの経緯を時系列で記載したが（以下，１月８日午後９時から翌９日午前０時までの経緯の記載を「時系列１」という。），後にそれらの記載について複数回の修正を加えた。また，Ｄ看護師は，１月８日午後１０時５４分，カルテにＢの出血状態及びそれに対する評価と対処方針を記載したが，後にその記載を削除した。（甲Ａ１０，乙Ａ１）

　　（２）Ｂの相続人

　　　　Ｂの法定相続人及び法定相続分は，Ｂの妻である原告●が２分の１，子であるその余の原告らが各６分の１である（甲Ａ１～８）。

　　（３）医学的知見

　　　ア　プロポフォール（甲Ｂ３）

　　　　　全身麻酔の導入及び維持並びに集中治療における人工呼吸中の鎮静のために用いられる薬剤である。プロポフォールの投与中には，無呼吸や低血圧等の呼吸循環抑制が起こる場合があり，重要な基本的注意として，投与中は気道を確保し，血圧の変動に注意して呼吸・循環に対する観察・対応を怠らないようにし，気道確保，酸素吸入，人工呼吸，循環管理を行うことができるよう準備しておくこととされている。

　　　イ　経皮的酸素飽和度（ＳｐＯ２）（甲Ｂ２・５５頁，甲Ｂ１６）

　　　　　動脈血中のヘモグロビンのうち，何％が酸素と結びついているかをパルスオキシメーターで測定して示したものであり，正常値は加齢によって低下するもののおおよそ１００～９５％である。

　　　ウ　呼吸不全（甲Ｂ２・８８頁，甲Ｂ１５・２９８頁，乙Ｂ６・５頁）

　　　　　呼吸不全とは，血液中のガス（Ｏ２，ＣＯ２）分圧が異常を示し，生体が正常な機能を営むことができない状態をいい，酸素吸入を行っていてもＳｐＯ２が９３％を示すとき，低酸素血症の要注意領域とされる。ＳｐＯ２が９０％以下を示すときに呼吸不全と判断され，呼吸不全のうち，数時間から１か月未満で経過する（状態が時間単位で変化する）ものを急性呼吸不全と呼ぶ。急性呼吸不全の症状として，循環系は不安定になり，動脈圧の上昇又は下降，頻脈（稀に徐脈）と不整脈，中心静脈圧の上昇がみられる。

　　　エ　心拍数及び呼吸数

　　　　　覚醒状態で安静時における成人男性の１分間の心拍数は，６０～８０ｂｐｍ（回／分），睡眠中は５０～７０ｂｐｍであるが，心拍数は年齢の増加とともに減少し，７０代の覚醒時の心拍数は６０～７０ｂｐｍである。心拍数が１００ｂｐｍ以上の場合を頻脈という（甲Ｂ１７）。

　　　　　正常な呼吸数は１２～１８回／分であり，２５回／分以上が頻呼吸とされる（甲Ｂ１４）。呼吸数の増加は，呼吸困難の症状の一つである（乙Ｂ６・２０頁）。

　２　争点及びこれに関する当事者の主張

　　（１）被告△の気管挿管を行うべき義務違反の有無

　　　（原告らの主張）

　　　ア　Ｂの急性呼吸不全の原因について

　　　　　Ｂは，１月８日午後９時３０分以降死亡に至るまで，鼻出血が継続しており，その鼻出血が鼻腔から咽頭及び喉頭に貯留して血腫になり，１月８日午後１１時以降にはＳｐＯ２の低下や頻脈といった気道閉塞の兆候が出現した。同月９日午前０時以降，これらの兆候が悪化し，Ｂは，血腫が気道を閉塞したことによる急性呼吸不全により死亡した。同月８日午後９時３０分以降のバイタルサインは，血腫が咽頭及び喉頭に貯留し気道を閉塞していった経過を示すものである。

　　　　　被告らは，複数回修正されたカルテの記載について，修正後の最新のカルテの記載が正確である旨主張するが，基本的には訪室直後のカルテが事実に即している可能性が高く，事実に変更があるような矛盾した追記や変更については，合理的な理由が認められない限り，Ｄ看護師が自ら確認をして記録をした初めてのカルテの記載が最も事実に近いはずである。

　　　イ　気道閉塞の予見可能性

　　　　　Ｂは，本件手術後に鼻出血があり，プロポフォールによる鎮静中で呼吸抑制及び気道閉塞を発症する可能性があったことに加え，１月８日午後１０時３０分には大量出血とＳｐＯ２の低下がみられ，同日午後１１時台は体位変換や吸引を繰り返し，酸素投与量を増量してもＳｐＯ２が改善せず，バイタルサインが悪化していた。このことからすると，同日午後１０時３０分以降，気道閉塞の兆候は既に出現し，同日午後１１時以降は気道閉塞の兆候は悪化していたのであるから，被告△は，遅くとも同月９日午前０時までには，気道閉塞を具体的に予見することが可能であった。

　　　ウ　被告△の義務違反

　　　　　プロポフォールによる鎮静中は，呼吸抑制が起こる場合があるため，予め気道確保をしておくか，呼吸抑制の所見が出現したときに気管挿管により気道確保を行う必要がある。本件においては，被告△は，プロポフォールによる鎮静中に鼻出血が継続し，１月８日午後１０時３０分にＳｐＯ２が９０％近くまで低下した時点で，Ｂに対し，気道確保のための気管挿管を行うべきであり，遅くとも１月９日午前０時までに気管挿管を行うべきであった。そうであるにもかかわらず，被告△は，同日午前１時頃までＢのもとを訪れることはなく，その間，気管挿管は実施されなかった。

　　　エ　因果関係

　　　　　被告△が，１月９日午前０時までに，Ｂに対し，気管挿管を実施していれば，Ｂが鼻出血による窒息で急性呼吸不全となって死亡することはなかったから，被告△の義務違反とＢの死亡との間の因果関係はある。

　　　（被告らの主張）

　　　ア　Ｂの急性呼吸不全の原因及び予見可能性について

　　　　　Ｂは，１月８日午後９時３０分に比較的多量の鼻出血を認めたものの，本件手術後のバイタルサインは概ね安定し続けていたこと，同日午後１０時３０分の鼻出血は少量で，酸素投与や体位変換等で止血されたこと，同日午後１１時台に看護師が３回訪室しているが，いずれも新たな鼻出血・口腔内出血は認められていないことからすると，同日午後９時３０分以降に鼻出血が継続していたとは考えられない。

　　　　　カルテは複数回の修正がなされているが，これは，Ｄ看護師が，１月８日の夜から９日の朝までの夜勤に当たった看護師らと状況を思い出し，互いの記憶の齟齬を正し合いながら修正を加えたものであるから，最終の記録が最も正確である。

　　　　　Ｂの死因となった急性呼吸不全の一次的原因は，慢性リンパ性白血病であり，そこから急性脳出血及びそれに対する本件手術とその術後管理において，更に①脳内出血又は本件手術後の再出血による中枢性呼吸抑制，②不穏状態に対する鎮静薬による呼吸・気道反射への影響，③吸引処置や経鼻エアウェイ挿入（気道確保）に対するＢの強い抵抗や抜管とそれに伴う口腔内又は鼻腔内からの出血が生じ，これらが複合的にＢの状態を悪化させた。

　　　　　そして，Ｂが，後鼻出血で形成された血餅が１月９日午前０時４５分頃に咽頭・喉頭から上気道に落下したことにより急に気道閉塞を来し，急性呼吸不全により死亡した可能性はあるが，被告△において，そのようなＢの気道閉塞を予見することはできなかった。

　　　イ　被告△の義務違反

　　　　（ア）上記アのとおり，Ｂが気道閉塞となったのは，１月９日午前０時４５分頃のことであり，それまでは血腫等による気道閉塞を予見させるような状態ではなく，同時点以前にＢに対し気管挿管を実施する必要はないため，被告△には，同時点以前に，Ｂに対し気管挿管を実施する義務はない。

　　　　（イ）次の事情からすると，Ｂには気管挿管の適応はなかった。

　　　　　①　Ｂについては，１月８日午後１０時３０分に最大毎時１０ｌ（以下，毎時の記載を省略する。）の酸素投与の指示が出されていたにもかかわらず，５ｌの酸素投与とされ，ＳｐＯ２が９４～９６％に保たれていたことからすると，酸素療法による経過観察が可能であった。

　　　　　②　Ｂの鼻出血については，看護師らの常時又は随時の観察，見回り，頻回の吸引処置，随時の左右への体位変換などを継続的に行うことで十分に対応が可能であった。

　　　　　③　Ｂの１月８日午後１０時３０分から午後１１時５９分までの血圧，脈拍及び呼吸数の数値はいずれも正常値であった。

　　　　　④　Ｂは，入院後，不穏状態にあり，本件手術の麻酔からの覚醒後，体動が多く，点滴を抜去しようとしたり，吸引処置や経鼻エアウェイへの強い抵抗感があり，気管挿管が難しい状況にあった。

　　　　　⑤　気管挿管は，容易な医療手技ではなく，実施のためには麻酔専門家，耳鼻科専門医を呼び出す必要があるが，被告病院においてそのような緊急処置の体制を整えることは現実的ではなかった。

　　　　　⑥　気管挿管は侵襲性が高い医療行為であり，手術後の再挿管は入院患者における予後不良の原因の一つで，気管挿管に伴い様々な合併症を引き起こすリスクがあった。

　　　　　⑦　プロポフォールによる鎮静中は気道を確保することとされているが，その気道確保の方法として気管挿管をすべきとはされていない。

　　　ウ　因果関係

　　　　　仮に，Ｂに対し気管挿管が実施されていたとしても，Ｂを救命できたかどうかは不明であるから，被告△の義務違反とＢの死亡との間に因果関係はない。

　　（２）原告らに生じた損害の額

　　　（原告らの主張）

　　　ア　葬儀関係費用（原告●）　１５０万円

　　　イ　逸失利益　１１０３万９０７２円

　　　　（ア）Ｂは，本件手術を受ける前，老齢基礎厚生年金を受給しており，その逸失利益は１１０３万９０７２円（２６５万８０９６円（基礎収入（基礎年金と厚生年金の合計額））×０．５（生活費控除率）×８．３０６（平均余命１１年のライプニッツ係数））である。

　　　　（イ）原告●がＢの死亡後に支払を受けた遺族厚生年金は，平成２８年４月改定分の年９３万４９６９円及び平成２９年４月改定分の年９３万３７３４円の合計１８６万８７０３円であり，同額が原告●が相続した死亡逸失利益と損益相殺される。

　　　ウ　死亡慰謝料　２０００万円

　　　　　Ｂが受けた精神的苦痛に対する慰謝料は，２０００万円を下らない。

　　　エ　原告らの慰謝料

　　　　　原告●は同居の配偶者を，その余の原告らは実父を突然亡くしたことで多大な心痛を感じており，その固有の慰謝料は，原告●について２００万円，その余の原告らについてそれぞれ１００万円を下らない。

　　　オ　原告らは，前記イ（ア）及びウのＢの損害額（合計３１０３万９０７２円）を法定相続分の割合で相続した。原告らの前記ア～エ損害額の合計は次のとおりである。

　　　　①　原告●　　１７１５万０８３３円

　　　　　　（計算式）１５０万円＋１１０３万９０７２円×１／２－１８６万８７０３円＋２０００万円×１／２＋２００万円）

　　　　②　原告▲　６１７万３１８０円

　　　　　　（計算式）１１０３万９０７２円×１／６＋２０００万円×１／６＋１００万円

　　　　③　原告■及び原告◆　６１７万３１７８円

　　　　　　（計算式）１１０３万９０７２円×１／６＋２０００万円×１／６＋１００万円

　　　カ　弁護士費用相当額

　　　　　弁護士費用としては，上記オの損害額の約１割に相当する３５６万６０００円（原告●について１７１万５０００円，その余の原告らについてそれぞれ６１万７０００円）が相当額である。

　　　（被告らの主張）

　　　　被告らには何らの医療過誤はないのであるから，原告の損害は被告らの行為との間の因果関係を欠いたものである。

第３　当裁判所の判断

　１　認定事実

　　　１月６日からＢが死亡するまでの経緯は次の（１）ないし（３）のとおり認定することができる。なお，（４），（５）において事実認定の補足説明を加える。

　　（１）１月６日及び７日

　　　　Ｃ医師は，１月６日及び７日，Ｂに脳出血に起因するとみられる失語症の症状や，ベッドから起き上がろうとするなどの行動が見られたため，プロポフォールの投与を指示し，Ｂにプロポフォールが投与された（乙Ａ１・２５～２８頁）。

　　（２）１月８日

　　　ア　Ｃ医師は，午前１０時２９分から午後１時１５分まで，Ｂに対し，本件手術を実施した（乙Ａ１・３９頁）。Ｂは，本件手術後，覚醒が進むにつれ点滴を自己抜去しようとするなど体動が多くなり，経鼻胃管を抜去する際に右鼻出血があったため，午後１時５５分からプロポフォールが投与された。Ｂは，自発呼吸のサポートのため，麻酔科医により経鼻ネーザルエアウェイを挿入されたが，口腔内吸引処置や経鼻ネーザルエアウェイに対して強く拒否したところ，鎮静効果により鼻出血が減少し，呼吸が平静になったため，ネーザルエアウェイは抜去された。Ｂは，その後，ＣＴ検査を受けた後，病室に帰室したが，この間，新たな鼻出血は見られなかった。（以上につき，乙Ａ１・３０，３１，３６，４０頁）

　　　イ　Ｃ医師は，Ｂについて，次のとおりの指示を行った。

　　　　　ＳｐＯ２を持続的に測定し，ＳｐＯ２が９７％以下になった場合，酸素マスクで３ｌの酸素投与を開始する。ＳｐＯ２が９６％以下になった場合，酸素投与量を最大１０ｌまで１ｌずつ増加し，ＳｐＯ２が９８％以上になった場合，酸素投与量を１ｌずつ減少させてよい（甲Ａ２３）。

　　　ウ　Ｂについて，手術室から，抜管操作時に不穏状態で覚醒し，胃管を自己抜去した際に鼻出血が見られたこと，鼻出血後の血液の咽頭への垂れ込み等に注意が必要であり，鎮静中であるため呼吸状態に注意し，モニタリングを行うこととの申し送りがなされた（甲Ａ１０・６６頁）。Ｄ看護師は，夜勤を開始する際，前任の看護師から，Ｂについて，鼻出血があった旨の申し送りを受けた（甲Ａ１０・６７頁，証人Ｄ２頁）。Ｄ看護師は，被告△に対し，１０分から３０分おきに連絡を取り，Ｂについての指示の確認を行った（乙Ａ１６）。

　　　エ　午後９時１０分及び午後９時２０分

　　　　　Ｄ看護師は，午後９時１０分及び午後９時２０分，それぞれＢの病室を訪れたが，その際，Ｂには鼻出血及び口腔内出血は認められなかった（甲Ａ１０・６７頁）。

　　　オ　午後９時３０分

　　　　　Ｄ看護師は，Ｂの病室を訪れた際，Ｂに多量の鼻出血を認めたため，Ｂに対し口腔内吸引を実施したところ，一部コアグラ（血餅，凝血塊）様の血液を吸引した。その際のバイタルサインは，ＳｐＯ２は１００％，血圧１４７／７６，心拍数７２ｂｐｍであった。Ｄ看護師は，吸引後もＢの鼻出血が継続していたため，被告△に報告したところ，バイタルサインの変動がないことから経過観察するように指示を受けた。これらの処置や対応には午後１０時までかかった。（以上，甲Ａ１０・５８，６７頁，乙Ａ２７の１，証人Ｄ５，２８頁）

　　　カ　午後１０時３０分

　　　　　Ｂの鼻出血は止まっておらず，看護師４名で口腔内の血液の吸引及び蝶形骨部の圧迫を試みたところ，鼻腔内は止血した。看護師らは，血液の垂れ込みによる窒息を防止するため，Ｂを側臥位に体位変換したが，ＢのＳｐＯ２が著明に低下したため，酸素投与量を３ｌから５ｌに増加したところ，ＳｐＯ２は９０％台前半まで増加した。（以上，甲Ａ１０・５７，５８，６７頁）

　　　　　午後１０時３０分のＢの心拍数は８４ｂｐｍ，呼吸数は１３回／分であった（甲Ａ１５）。

　　　　　Ｄ看護師は，午後１０時５４分，Ｂについて，多量に出血しているため，窒息などの危険因子があること，血腫除去後であり多量出血による合併症も考えられる旨カルテに記載した（甲Ａ１０・５８頁）。

　　　キ　午後１１時

　　　　　Ｄ看護師は，Ｂに新たな鼻出血は認めなかったものの，口腔内に血液が貯留していたためその吸引を行い，清拭した（甲Ａ１０・７０頁）。ＳｐＯ２は９４％，心拍数は８６ｂｐｍ，呼吸数は２０回／分であった（甲Ａ１５）。

　　　ク　午後１１時３０分

　　　　　Ｄ看護師は，Ｂに新たな鼻出血は認めなかったものの，口腔内に血液が貯留していたためその吸引を行った（甲Ａ１０・７１頁）。ＳｐＯ２は９４％，心拍数は９４ｂｐｍ，呼吸数は２４回／分であった（甲Ａ１５）。

　　　ケ　午後１１時４５分

　　　　　Ｂには鼻出血が認められなかった（甲Ａ１０・７１頁）。ＢのＳｐＯ２は９４％，心拍数は１００ｂｐｍ，呼吸数は２１回／分であった（甲Ａ１５）。

　　（３）１月９日

　　　ア　午前０時～０時１５分

　　　　　Ｄ看護師は，午前０時，Ｂに少量の鼻出血を認めた（乙Ａ２１の２）。午前０時のＢのＳｐＯ２は９５％，心拍数は９９ｂｐｍ，呼吸数は２０回／分，血圧は９２／４５，午前０時１５分のＢのＳｐＯ２は９５％，心拍数は１００ｂｐｍ，呼吸数は２８回／分であった（甲Ａ１５）。

　　　イ　午前０時３０分～午前０時４９分

　　　　　Ｄ看護師は，午前０時３０分，Ｂの鼻出血を認め，吸引や衣服の交換を行った（甲Ａ１０・５８頁）。この時のＢのＳｐＯ２は９３％，心拍数は１００ｂｐｍ，呼吸数は２６回／分であり，午前０時４２分のＢのＳｐＯ２は９０％，心拍数は１０７ｂｐｍ，呼吸数は３３回／分であった（甲Ａ１５）。午前０時４６分になると，ＳｐＯ２は一時３３％まで低下し，同時点のＢのバイタルサインは，ＳｐＯ２が３８％，心拍数が５５ｂｐｍ，呼吸数が３０回／分となった。午前０時４９分，ＢのＳｐＯ２は０％，心拍数は３９ｂｐｍ，呼吸数は５回／分となった（甲Ａ１５）。

　　　ウ　午前０時５０分～午前１時４０分

　　　　　Ｄ看護師は，午前０時５０分，被告△に電話をかけ，午前０時５５分，被告△がＢの病室に到着したが，同時点でＢは呼吸停止及び心停止の状態であった。午前１時，Ｂに対して，プロポフォールの投与が中止されるとともに，アンビューマスクによる換気や心臓マッサージが開始され，午前１時３２分にはＢのＳｐＯ２は６７％まで上昇したが，Ｂは，午前１時４０分，急性呼吸不全により死亡した（甲Ａ１０・５８，６８，６９頁，甲Ａ１６）。

　　（４）診療経過に関する事実認定の補足説明

　　　ア　前記（２），（３）の認定は，基本的にＤ看護師がしたカルテの記載のうち修正が加えられる前の記載を基にした。修正が加えられる前の記載が信用できる理由は，イ，ウ認定のカルテの修正の経緯を踏まえると，エのとおりである。

　　　イ　Ｄ看護師は，時系列１，２について次のとおり記載及び修正をした。

　　　　（ア）Ｄ看護師は，Ｂの遺体の処理等を終えた後の１月９日午前２時４４分，急変時の状況を残しておくために時系列２を記載した（甲Ａ１０・５８頁・乙Ａ２９・４頁）。

　　　　（イ）Ｄ看護師は，同日午前３時，先輩看護師に指示され，時系列２のうち，被告△に連絡した時刻を同日午前０時４７分から午前０時５０分に，被告△が病室に到着した時刻を同日午前０時５５分から午前０時５０分に修正した（甲Ａ１０・５８頁）。

　　　　（ウ）Ｄ看護師は，同日午前１０時１７分，看護師長から夜勤の状況を詳しく記録するよう指示され，急変前の経緯から記載することとして，夜勤を担当した３人の看護師とともに，上記（イ）の時系列２の記載に時系列１の記載を加えた（甲Ａ１０・６７頁，乙Ａ２９・４頁）。

　　　　（エ）１月９日午前１０時２７分，時系列１のうち１月８日午後１１時と午後１１時４５分にそれぞれ「鼻出血・口腔内出血なし」とされていた記載が「鼻出血なし，口腔内出血あり，口腔内吸引実施，刺激による体動あり」に修正された（甲Ａ１０・６７頁）。

　　　　（オ）１月９日午前１０時２８分，時系列１のうち１月８日午後１１時と午後１１時４５分にそれぞれ「鼻出血なし，口腔内出血あり，口腔内吸引実施，刺激による体動あり」とされていた記載が「鼻出血・口腔内出血なし」に修正された（甲Ａ１０・６８頁）。

　　　　（カ）１月９日午前１０時４６分，時系列１のうち１月８日午後９時に「前勤務者から鼻出血があると申し送りを受ける」とされていた記載が削除され，同日午後９時３０分に「吸引後鼻出血継続していたため，当直医報告」とされていた記載から「吸引後鼻出血継続していたため，」の記載が削除され，同日午後１０時３０分に「看護師４人にて口腔内の吸引・蝶形骨部の圧迫試みる」とされていた記載が削除された。また，同日午後１１時の記載に「貯留していた血液を清拭した」との記載が加えられ，同日午後１１時３０分の記載に「口腔内に貯留していた血液を吸引した」との記載が加えられた。（甲Ａ１０・６９頁）

　　　　（キ）その後，修正が加えられ，時系列１については１月９日午前１１時１０分に修正されたものが最終のものであり，時系列２については同日午前１１時１３分に修正されたものが最終のものである（甲Ａ１０・７０，７１頁）。

　　　ウ　１月８日午後１０時５４分の記載と削除

　　　　　Ｄ看護師は，上記時刻にカルテに次のとおりの記載をしたが，後にその記載を削除した（甲Ａ１０・５７，５８頁，乙Ａ１・２８頁）。

　　　　Ｏ：鼻腔内，口腔内ともに多量に出血あり。（一部コアグラ状）

　　　　　　術後不穏が強く右鼻腔からマーゲンチューブを自己抜去されていた。

　　　　　　プロポフォールにて１２／Ｈにて鎮静中。

　　　　　　ＳｐＯ２著明に低下みられたため，酸素５ｌ／Ｈに増加。

　　　　　　ＳｐＯ２　９０代前半まで増加みられる。

　　　　Ａ：多量に出血しているため，窒息などの危険因子あり。

　　　　　　また本日血腫除去後であり，多量出血による合併症も考えられる。

　　　　　　モニター管理を継続しながら，患者の状態に注意が必要。

　　　　Ｐ：脳外科当直医報告。経過観察の指示受ける。

　　　　　　左側または右側臥位にし窒息予防。

　　　　　　口腔内に貯留した血液の吸引。

　　　　　　モニタリング，バイタルサインの変動に注意。

　　　エ　検討

　　　　　時系列１，２の記載は，Ｄ看護師が回顧的に記載したものであって（前記イ（ア），（ウ）），最初に記載したものが必ず正確であるとまではいえないし，１月８日午前１１時から１１時４５分の記載が「出血なし」から「出血あり」に修正されている（前記イ（エ））ように被告病院の責任回避の目的のみで修正されたものともいい難く，バイタルサインやその時々にされた措置と整合させるために修正を加えることはあり得る。ただ，Ｄ看護師は，修正の理由として，他の当直看護師とディスカッションをしながら適宜修正を加えていったと供述するが（証人Ｄ１７頁），Ｄ看護師が自己の担当する患者であるＢに対して執った措置についてＢの担当ではない他の当直看護師の記憶がＤ看護師の記憶より正確であるとは考え難い。また，Ｄ看護師は，担当患者の死亡という重大な事態の診療経過を記録するために時系列１，２を記載したのであり，最初の記載の際に内容の正確さに十分注意を払っていたはずであるし，１月８日午後１０時３０分に「看護師４人にて口腔内の吸引・蝶形骨部の圧迫試みる」としていた記載を削除しているが（前記イ（カ）），当日の当直看護師全員を呼び集めてＢの出血への対処に当たったことが記憶違いであったとはおよそ考え難い。

　　　　　そして，１月８日午後１０時５４分の記載は，Ｄ看護師がその時点での認識をそのまま記載したものであり，削除する理由が見当たらない。

　　　　　そうすると，Ｄ看護師のカルテの記載は，基本的に修正される前のものが信用できるというべきである。ただし，１月８日午後１１時及び１１時３０分の出血の吸引の記載については，最初の記載である「鼻出血・口腔内出血なし」の記載から修正が加えられているが，その時点でもバイタルサインが改善していないことと整合させるために修正したものと推認することができ，修正後の記載を基に認定をした。

　　（５）Ｄ看護師から被告△への連絡の頻度に関する補足説明

　　　　被告△は，当直看護師から１０分間おき，長くても３０分おきに指示確認の連絡を受けていた旨を陳述書に記載しており（乙Ａ１６），原告◆は，Ｂの死亡後，Ｄ看護師から，被告△を何回も呼んだと聞いた旨供述している（原告◆　５頁）。このことに加え，Ｂについて，鼻出血があり，鎮静中であるため呼吸状態に注意し，モニタリングを行うこととの申し送りがなされていたこと（前記（２）ウ），Ｄ看護師自身が，Ｂの多量の鼻出血による窒息の危険を認識していたこと（前記（２）キ），１月８日午後１０時３０分の鼻出血以降，ＢのＳｐＯ２が正常値を下回っていたこと（前記（２）カ以下）からすると，前記（２）ウのとおり，Ｄ看護師としては，被告△にこまめに連絡を取ってＢの容態を報告し，指示を仰いでいたと認められる。

　　　　被告らは，Ｄ看護師が被告△に何度も連絡したとの事実はなかったと主張し，Ｄ看護師は，自らが被告△に連絡をしたのは１月８日午後９時３０分及び同月９日午前０時５０分の２回のみである旨供述する（証人Ｄ２２頁）が，Ｄ看護師の供述は，上記認定に照らして不自然というべきであって，信用することはできない。

　２　争点（１）（被告△の注意義務違反の有無）について

　　（１）被告△の注意義務違反の有無についての判断の前提として，Ｂの死因となった急性呼吸不全の原因について検討する。

　　　ア　前記認定事実から次の事情を指摘することができる。

　　　　（ア）Ｂについては，鼻出血後の血液の咽頭への垂れ込み等に注意が必要との手術室からの申し送りがされたこと（認定事実（２）ウ），Ｄ看護師は，１月８日午後１０時５４分の時点で多量に出血しているため窒息などの危険因子があるとカルテに記載したこと（同カ）からすれば，手術室から帰った後のＢは，鼻出血の咽頭への貯留によって呼吸不全に陥る危険があると認識できる状態であったといえる。

　　　　（イ）Ｂには，１月８日午後９時３０分から同日午後１０時にかけて多量の鼻出血があり（認定事実（２）オ），同日午後１０時３０分にも看護師４名での対応を余儀なくされるほどのするほどの鼻出血があり（同カ），同日午後１１時，１１時３０分にも口腔内に血液の貯留が認められたこと（同キ，ク）からすれば，Ｂについては，１月８日午後９時３０分以降，継続的に鼻出血が口腔内に垂れ込んでおり，口腔内に貯留する危険が生じていたといえる。

　　　　（ウ）ＳｐＯ２の正常値は９５％以上であり（前提事実（３）イ），Ｃ医師がＳｐＯ２が９６％以下になった場合，酸素投与量を１ｌずつ最大１０ｌまで増加するように指示していたところ（認定事実（２）イ），午後１０時３０分に酸素投与量が３ｌから５ｌに増量されても，１月８日中はＳｐＯ２が９４％を上回ることはなく（認定事実（２）カ～ク），その後，１月９日午前０時にはＳｐＯ２は９５％となるものの，午前０時３０分には９３％，午前０時４２分には９０％，午前０時４６分には３３％と悪化しており（認定事実（３）ア，イ），１月８日午後１０時３０分以降のＢのＳｐＯ２はほぼ正常値に達することはなかった。

　　　　　　また，７０代の人の覚醒時の正常な心拍数は６０～７０ｂｐｍであり，心拍数が１００ｂｐｍ以上の場合を頻脈というところ（前提事実（３）エ），Ｂの心拍数は，１月８日午後９時３０分には７２ｂｐｍであったが，同日午後１０時３０分から正常値を超えて徐々に増加し，同日午後１１時４５分以降は１００ｂｍｐ以上となり頻脈となっている（認定事実（２）カ～ケ，（３）ア，イ）。

　　　　　　さらに，呼吸数については，正常な呼吸数は１２～１８回／分であり，２５回／分以上が頻呼吸に該当するところ（前提事実（３）エ），Ｂは，同日午後１０時３０分には１３回／分の呼吸があったが，同日午後１１時以降の呼吸数は２０回／分を超えるという変化が認められ，１月９日午前０時１５分以降，頻呼吸が認められた（認定事実（２）カ～ケ，（３）ア，イ）。

　　　　　　これらのとおり，Ｂのバイタルサインは，１月８日午後１０時３０分以降，時間の経過とともに悪化していったといえる。

　　　イ　前記ア（イ），（ウ）のとおり，Ｂについては，１月８日午後９時３０分以降，継続的に鼻出血が口腔内に垂れ込んでおり，口腔内に貯留する危険が生じていたこと，Ｂのバイタルサインは，１月８日午後１０時３０分以降，時間の経過とともに悪化していったことに照らせば，Ｂの呼吸不全は，鼻出血の咽頭への貯留によって呼吸不全に陥る危険（同（ア））が現実化したものと認められる。

　　　ウ（ア）被告らは，１月８日午後１１時台に看護師が３回訪室しているが，いずれも新たな鼻出血・口腔内出血は認められていないことからすると，同日午後９時３０分以降に鼻出血が継続していたとは考えられない旨主張する。しかしながら，Ｄ看護師によると，出血の有無の確認について，鼻出血は鼻孔からの出血を目視で確認し，口腔内の出血はＢの口を開けて目視できる範囲の出血の有無を確認するものであり，目視できない部分で出血が継続していた可能性は否定できない上（証人Ｄ７２，７３頁），Ｄ看護師は，１月８日午後１１時及び同日午後１１時３０分には，新たな鼻出血・口腔内出血は認められないとしつつも，Ｂの口腔内に貯留していた血液の吸引を行っている（認定事実（２）キ，ク）ことからすると，同日午後１０時３０分以降も外部から目視できない部分からの鼻出血は継続していたとみるべきである。

　　　　（イ）被告らは，Ｂの死因となった急性呼吸不全の原因として，一次的には慢性リンパ性白血病であり，二次的には，①脳内出血又は本件手術後の再出血による中枢性呼吸抑制，②不穏状態に対する鎮静薬による呼吸・気道反射への影響，③吸引処置や経鼻エアウェイ挿入（気道確保）に対するＢの強い抵抗や抜管とそれに伴う口腔内又は鼻腔内からの出血であり，これらが複合的にＢの状態を悪化させた旨主張し，証拠として鑑定書（乙Ｂ３）を提出している。このうち，②及び③については，Ｂの口腔内又は鼻腔内から出血が生じ，プロポフォールの影響により嚥下反射が抑制されて血液が気道に貯留し，気道閉塞を引き起こした可能性があることは原告らの主張と矛盾するものではない。他方，慢性リンパ性白血病については，上記鑑定書はＢの慢性リンパ性白血病が急性呼吸不全の原因であるとする根拠を示したものではなく，Ｂの慢性リンパ性白血病の診断に当たったＥ病院のＦ医師によると，Ｂの慢性リンパ性白血病については，出血傾向はなく，脳内出血とは因果関係はあまりないと考えられるとのことであり（甲Ａ１８），その他に慢性リンパ性白血病がＢの急性呼吸不全を引き起こしたと認めるに足りる証拠はない。また，①脳内出血又は本件手術後の再出血による中枢性呼吸抑制については，本件手術後にＢの脳内で再出血があったことや中枢性呼吸抑制が生じたと認めるに足る証拠はない。

　　（２）以上を前提に，被告△における注意義務違反の有無について検討する。

　　　　Ｂは，本件手術後に鼻出血が生じており，プロポフォールによる鎮静の影響による嚥下反射の抑制や呼吸抑制と相まって，血液が気道へ貯留して気道閉塞を生ずる可能性があった（前提事実（３）ア）。そして，手術室からの申し送りや１月８日の夜勤開始時のＤ看護師への引継ぎ（認定事実（２）ウ，甲Ａ１０・５８頁）によると，被告病院内において，Ｂに本件手術後に鼻出血が生じ，血液の咽頭への垂れ込み等に注意が必要であること，鎮静中であるため呼吸状態に注意してモニタリングを行う必要があるとの認識が共有されていたことが認められ，Ｄ看護師は，１月８日午後１０時５４分までには，Ｂについて，多量に出血しているため，窒息などの危険因子があること及び多量出血による合併症が生じる可能性があることを認識していた（認定事実（２）カ）。これに加えて，前記（１）ア判示のＢの経過からすると，同日午後１０時３０分以降，鼻出血の継続による気道閉塞の兆候が出現しており，被告△が１０分から３０分おきにＤ看護師からＢの状態につき連絡を受けていたことからすると（乙Ａ１６），被告△において，遅くとも１月９日午前０時の時点においてＢの気道閉塞を具体的に予見することが可能であったというべきである。

　　　　そうであったにもかかわらず，被告△は看護師に対して経過観察を指示する以外の措置はとっていなかったのであり，被告△にはＢの死亡について注意義務違反が認められる。

　　（３）気管挿管の適応について

　　　ア　被告らは，Ｂに鼻出血の可能性があるとしても，酸素療法による経過観察や看護師らの常時又は随時の観察，見回り，頻回の吸引処置，随時の左右への体位変換などを継続的に行うことで十分に対応が可能であり，気管挿管の適応はなかったと主張する。しかしながら，看護師らが，１月８日午後１０時３０分に酸素投与量を３ｌから５ｌに増量し，約３０分ごとに吸引処置等を行っても，ＢのＳｐＯ２は９５％を超えることはなく，Ｃ医師の指示どおりに酸素投与量の増量が行われなかったのであるから，鼻出血に対する治療としては不十分といわざるを得ず，被告らの上記主張を採用することはできない。

　　　イ　被告らは，Ｂの１月８日午後１０時３０分から午後１１時５９分までの血圧，脈拍及び呼吸数の数値は周術期におけるバイタルサインとしてはいずれも正常値であるから，Ｂに気管挿管を行う必要はなかったと主張する。しかしながら，Ｂについて，同日午後９時３０分まではＳｐＯ２は１００％であったにもかかわらず，同日午後１０時３０分には鼻出血が認められるとともに，ＳｐＯ２が著明に低下し，その後もＳｐＯ２が１００％近くにまで戻ることはなく，心拍数や呼吸数が増加していったという経緯に照らすと，Ｂは周術期にあったからバイタルサインが正常値を下回っていたということはできず，被告△においては，周術期におけるバイタルサインの正常値にかかわらず鼻出血による気道閉塞を予見して気管挿管を行う必要があったというべきである。

　　　ウ　被告らは，Ｂが，入院後，不穏状態にあり気管挿管が難しい状況にあったと主張するが，Ｂは，本件手術後から１月９日午前１時までプロポフォールを投与され，鎮静状態にあったため，気管挿管が難しい状況であったとは認められない。

　　　エ　被告らは，気管挿管は，医師であれば誰にでもできるというような容易な医療手技ではなく，気管挿管となれば，深夜に病院に常駐していない麻酔専門家，耳鼻科専門医を呼び出す必要があり，必ずしも気管挿管の適応があるとはいえない患者のために，念のため緊急処置の態勢を整えることは現実的ではないと主張する。しかしながら，Ｂは，本件手術後に鼻出血が生じており，プロポフォールによる鎮静の影響による嚥下反射の抑制や呼吸抑制と相まって，血液が気道へ貯留して気道閉塞を生ずる可能性があったのであり，そうである以上，気管挿管を行うことができる態勢を整えておくべきであった。

　　　オ　被告らは，気管挿管は侵襲性が高い医療行為であり，気管挿管に伴い様々な合併症を引き起こすりスク等があることからすると，気管挿管を軽々しく選択すべきではないと主張する。しかしながら，気管挿管をしなければ呼吸不全により死亡するおそれがある場合においては，気管挿管それ自体が合併症を引き起こすリスク等を有するとしても，気管挿管による救命を優先すべきであるから，被告らの上記主張を採用することはできない。

　　　カ　被告らは，プロポフォールの添付文書（甲Ｂ３）によると，プロポフォールによる鎮静中には気道を確保することとされているが，その気道確保の方法として気管挿管をすべきとはされていないと主張するが，気道確保の方法には当然気管挿管が含まれていると解されるから，これをもって気管挿管をしなくてよい理由にはならない。

　　（４）因果関係

　　　　前記（１）のとおり，Ｂの急性呼吸不全の原因は鼻出血が気道に垂れ込んだことによる気道閉塞であるところ，気管挿管を行っていればこれを防ぎ，Ｂの死亡結果が発生しなかったと認められる。

　３　争点（２）（原告らに生じた損害の額）について

　　（１）Ｂに発生した損害

　　　ア　逸失利益

　　　　　証拠（甲Ｃ１２）によれば，Ｂは，年額合計２６５万８０９６円の年金を受給しており，少なくとも１１年間は，上記金額の年金を受給できていたものと認めるのが相当である。そして，生活費控除率については，これが年金であること及びその金額に照らし，５０％をもって相当と認める。

　　　　　そうすると，Ｂの死亡による年金分の逸失利益は，１１０３万９０７２円（２６５万８０９６円×８．３０６×（１－０．５））と認められる。

　　　イ　慰謝料

　　　　　Ｂが死亡するまでの呼吸状態の悪化等により被った苦痛など本件に現れた一切の事情を考慮すると，Ｂの慰謝料として２０００万円を認めるのが相当である。

　　（２）葬儀費用

　　　　甲Ｃ１～６，１０，１１及び弁論の全趣旨によれば葬儀費用としては１５０万円を認めるのが相当である。

　　（３）原告ら固有の慰謝料

　　　　原告●はＢの妻であり，原告▲，同■及び同◆はＢの子であるところ，被告△の注意義務違反によりＢを失ったことによる精神的苦痛は多大なものであったと考えられることから，固有の慰謝料としては，原告●が２００万円，原告▲，同■及び同◆が各１００万円をもって相当と認める。

　　（４）上記（１）ないし（３）の合計額及び損益相殺

　　　ア　原告●

　　　　（ア）原告●は，上記（１）のＢの損害賠償請求権を法定相続分２分の１で相続したことが認められ，これに上記（２）及び（３）の損害額を加えると，１９０１万９５３６円（（１１０３万９０７２円＋２０００万円）×１／２＋１５０万円＋２００万円）となる。

　　　　（イ）損益相殺

　　　　　　証拠（甲Ｃ１３，１４）によると，原告●がＢの死亡後に平成２８年分と平成２９年分の遺族厚生年金として合計１８６万８７０３円を受給したことが認められ，弁論の全趣旨によれば平成３０年分から令和３年分までこれは損益相殺（逸失利益からの控除）の対象となる。損益相殺後の損害額は，１７１５万０８３３円（１９０１万９５３６円－１８６万８７０３円）となる。

　　　イ　原告▲

　　　　　原告▲は，上記（１）のＢの損害賠償請求権を法定相続分６分の１で相続したことが認められ，これに上記（３）の損害額を加えると，６１７万３１８０円（（１１０３万９０７２円＋２０００万円）×１／６＋１００万円）となる。

　　　ウ　原告■及び同◆

　　　　　原告■及び同◆は，上記（１）のＢの損害賠償請求権を法定相続分６分の１で相続したことが認められ，これに上記（３）の損害額を加えると，各６１７万３１７８円（（１１０３万９０７２円＋２０００万円）×１／６＋１００万円）となる。

　　（５）弁護士費用

　　　　本件訴訟の審理経過及び内容，上記認容額などを考慮すると，弁護士費用は，原告●につき１７１万５０００円，原告▲，同■及び同◆につき各６１万７０００円とするのが相当である。

　　（６）小括

　　　　以上より，損害額の合計は原告●が１８８６万５８３３円，原告▲が６７９万０１８０円，原告■及び同◆が各６７９万０１７８円となる。

第４　結論

　　　よって，原告らの請求は理由があるから認容することとして，主文のとおり判決する。

　　　　京都地方裁判所第１民事部

　　　　　　　　裁判長裁判官　　松山昇平

　　　　　　　　　　　裁判官　　田中いゑ奈

　　　　　　　　　　　裁判官　　鵜飼奈美